ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ
Сообщение 2. Представление об эпидемиях в период господства галенизма
Ко времени начала первой научной революции эпидемии являлись одним из важнейших факторов, "определявших судьбы обществ", способных в течение короткого времени уничтожить непобедимые воинские соединения, привести в упадок могущественные города, вызвать хаос и запустение в процветающих странах.
Влияние, которое оказывали эпидемии на демографическую ситуацию и состояние здоровья населения, намного превосходило любые природные катаклизмы, социальные потрясения, военные конфликты. Достаточно напомнить об эпидемии чумы XIV века, получившей в литературе название “Черной смерти”1. В течение 1347—1366 гг.2 только в Европе умерли около 25 млн человек, что составляло четверть населения этого региона3. Все войны Средневековья, вместе взятые, не унесли такого количества жизней. В этом плане влияние эпидемий было сопоставимо лишь с последствиями периодически возникавших вспышек голода. Но при этом даже самый продолжительный период голода не вызывал того безысходного ужаса, который неизменно порождали эпидемии. “Причины неизвестны, действие ужасно, распространение неизмеримо, — писал известный французский историк медицины, философ и филолог Э. Литтре. — Ничто не может внести большего ужаса среди людей; ничто не может кинуть более сильную тревогу в сердце народов; ничто не может возбуждать в умах более черных подозрений” [1, С. 1]. Эпидемии служили причиной чудовищных по своей жестокости вспышек ксенофобии, погромов, бесчинств, кровопролитных бунтов и даже смены религиозных предпочтений целых народов [2].
Особая актуальность проблемы эпидемий явилась причиной неизменно повышенного интереса к ней, в том числе и со стороны врачей. В течение нескольких веков, предшествовавших началу первой научной революции, ни одна другая медицинская проблема не привлекала к себе такого внимания и не была предметом столь значительного числа публикаций. Однако, несмотря на это, вплоть до начала второй половины XVII века массовое врачебное сознание всецело находилось во власти комплекса представлений о сущности и причинах эпидемий, высказанного Галеном еще во II веке.
Суть этих представлений сводилась к следующему. Эпидемия4 (моровое поветрие, чума) — массовое заболевание людей в одно время одной болезнью (“когда много людей в одно и то же время поражаются одной болезнью” [4]). Такой болезнью могла стать любая болезнь, и если ею “поражалось” множество людей в одно время, то она получала наименование “эпидемической”, или “повальной”.
Гален выделял две главные причины возникновения эпидемий: “порчу” воздуха5 и наличие сравнительно большой “восприимчивой к болезням” группы людей [6, 7].
“Порча” воздуха наступала в результате неизвестных атмосферно-климатических влияний и состояла в чрезмерном преобладании одного или двух его основных "качеств" (влажности, сухости, теплоты, холода). Наиболее опасной, с точки зрения Галена, была “порча” с преобладанием таких качеств, как “влажность” и “теплота”, поскольку именно эти “качества” создавали наибольшую угрозу образования в организме человека “избыточной теплоты” и “загнивания влаг”.
Кроме того, Гален высказал предположение, что “порча” воздуха, вызывающая развитие эпидемических болезней, может носить более “материальный” характер. В частности, он заявил, что не исключает возможности образования в испорченном воздухе особых частиц, попадание которых в организм человека вызывает развитие гниения (“гнилостные частицы”). Эти частицы он назвал “скрытыми качествами”, или “семенами чумы” (“seeds of pestilens”) [6]. Особо Гален отмечал, что подобные “семена” (частицы гниения) могут впоследствии образовываться и в организме человека и поддерживать распространение некоторых эпидемий (например, офтальмии или чахотки) за счет их передачи непосредственно от человека к человеку — при дыхании, а также через прикосновение и взгляд6. Такой механизм распространения болезней он сравнил с возникновением резонанса нескольких камертонов одной тональности после удара по одному из них [6].
И хотя сам Гален считал заражение здоровых людей от больных лишь вспомогательным механизмом распространения болезней при эпидемиях, в XV—XVI веках рядом европейских врачей была предпринята попытка придать ему значительно более существенную роль. Опираясь на результаты многочисленных наблюдений о заболевании людей проказой, сифилисом, тифом, чумой после контакта с больными или их вещами, они объявили, что заражение (контагий) является по меньшей мере столь же важным фактором возникновения и распространения эпидемии, как и изменение “качеств” воздуха. Наиболее радикальные представители “контагионистских воззрений” были даже готовы отказаться от идеи “порчи” воздуха в пользу предположения о самозарождении повальных болезней в теле человека и последующем их распространении за счет заражения [2].
Однако такой позиции придерживались единицы. Большинство же “контагионистов” полагал, что эпидемии начинаются в результате изменения “качеств” воздуха, а “контагий” лишь поддерживает их последующее распространение. Благодаря их трудам болезни, которые могли передаваться от человека к человеку, получили название “контагиозных”, а “семена”, образующиеся в теле больного человека и вызывающие развитие идентичного заболевания при попадании в тело здорового человека, получили название “семян контагия” [4].
Из числа контагионистов того времени наибольшую известность в историко-медицинской литературе получил итальянский врач Дж. Фракасторо. В трех книгах “О контагиях”, “О контагиозных болезнях” и “О лечении контагиозных болезней”, вышедших в свет в конце первой половины XVI века, он постулировал “чрезвычайную способность семян контагия к саморазмножению” и выделил несколько разновидностей контагиозных болезней. "Одни инфицируют только через непосредственное соприкосновение, другие, кроме того, оставляют еще очаг, который сам по себе может распространять контагий..., — писал, в частности, Дж. Фракасторо. — Я называю очагами одежду, вещи из дерева и другие подобные им предметы, которые сами по себе остаются неизменными, но тем не менее воспринимают контагиозные зародыши и через это становятся сами по себе источниками инфекции. Некоторые же болезни распространяют контагий не только через непосредственное соприкосновение и посредством очага, но еще и на расстоянии. Таковы суть чумные горячки, чахотка" [8].
Однако наблюдения и выводы, сделанные контагионистами XV—XVI веков, оказались оценены по достоинству лишь в конце XIX века. В тот же период, когда они были высказаны, они не могли оказать существенного влияния на массовое врачебное сознание. Не могли потому, что в полном соответствии с учением Галена как контагионисты, так и их противники считали главным фактором, определяющим "зарождение" эпидемии, не “порчу” воздуха или “семена контагия”, а наличие сравнительно большой группы “восприимчивых к болезням” людей. Для Галена это положение носило чрезвычайно принципиальный характер, поскольку только с его помощью он мог ответить на самый важный для него вопрос: почему в условиях развития массового заболевания людей болеют далеко не все, хотя дышат одним и тем же испорченным воздухом и контактируют с заболевшими людьми.
Согласно взглядам Галена, восприимчивость к болезням определялась недостаточной уравновешенностью внутренних качеств организма, которая в свою очередь была прямым следствием погрешностей в диете, неправильного образа жизни, нарушений режима труда и отдыха, правил выполнения физических упражнений, посещения бань, разнообразных излишеств и пр., о чем мы подробно говорили в предыдущем сообщении.
“Давайте предположим, что в атмосфере зародились некие семена чумы и что эта атмосфера воздействует как на тела, которые полны излишков, склонных к загниванию, так и на тела, которые свободны от них, ...что одни ленились, были невоздержанны в сексуальных контактах и еде, а другие пребывали в делах и соблюдали умеренность в еде... Рассудите, какая из этих групп скорее всего будет поражена при вдыхании гнилого воздуха? — спрашивал Гален и давал на этот вопрос однозначный ответ. — Так же часто, как отклонение качеств воздуха от обычного состояния в сторону повышения его теплоты и влажности приводит к возникновению повальных болезней, жертвами их чаще всего становятся люди, тела которых уже были полны вредными излишками, тогда как те, кто трудился умеренно и был воздержен в еде, остаются невосприимчивыми” [6, С. 152].
Исходя именно из этих представлений, Гален и его последователи предлагали как способы предупреждения повальных болезней, так и средства лечения заболевших. Основным противоэпидемическим мероприятием считались индивидуальные усилия каждого конкретного человека, направленные на соблюдение им правил сохранения здоровья и, выражаясь современным языком, здоровый образ жизни. Рекомендовалось избегать любых излишеств, питаться супами и бульонами, пить молоко, много отдыхать, выполнять неинтенсивные физические упражнения, а главное — воздерживаться от мыслей о смерти и во что бы то ни стало сохранять хорошее настроение и бодрость духа.
В качестве дополнительных предлагались меры, направленные на “очистку” и индивидуальную защиту от испорченного воздуха. Для “очистки” воздуха жгли костры на улицах городов, окуривали дома дымом ароматных трав или специй, стреляли из пушек, звонили в колокола.
Индивидуальная защита считалась хорошей, если удавалось полностью уничтожить “чумной запах”7. Для этого рекомендовалось носить с собой и часто нюхать цветочные букеты, бутылочки с духами, пахучие травы и ладан. Чтобы минимизировать контакт с испорченным воздухом, предлагалось как можно меньше бывать на улице, двери и окна домов держать наглухо закрытыми, имеющиеся щели закрывать пропитанной воском тканью [9, 10].
Что же касалось заболевших во время эпидемий, то им надлежало оказывать обычную помощь, направленную на поддержание сил больного хорошим питанием и укрепляющими средствами, а главное — на восстановление уравновешенности внутренних качеств и удаление из организма “загнивших” влаг путем назначения кровопусканий, слабительных, рвотных, потогонных средств [11, 12].
Думается, нет особой нужды подробно останавливаться на вопросе о крайне низкой эффективности этих мер. Особенно это касалось средств лечения, которые подчас приносили пациентам больше вреда, чем основное заболевание. Поэтому неудивительно, что органы власти многих государств стали помимо врачебной корпорации разрабатывать и внедрять собственные меры борьбы с эпидемиями, включавшие три основные направления деятельности: изоляцию больных, организацию карантинов и введение систем оповещения.
Хронологически наиболее ранней была идея изоляции больных от здорового населения. Эта идея возникла как средство борьбы с эпидемиями проказы и была реализована сначала в восточных государствах, а затем перенесена в Западную Европу. Изоляция предполагала, во-первых, организацию приютов для помещения в них больных. Такие приюты (лепрозории) создавались при монастырях, и в XIII веке только в Европе их насчитывалось около 19 тыс. Во-вторых, больные существенно ограничивались в правах и были обязаны соблюдать особые правила поведения. Прокаженным выдавалась специальное платье из черной материи, шляпа с белой лентой и трещотка, звуки которой должны были предупреждать окружающих. При встрече с прохожим они были обязаны отойти в сторону и уступить дорогу. Вход в город разрешался только в определенные дни. Делая покупки, прокаженные должны были указывать на них специальной тростью и т. д. [13].
Карантины возникли позднее — в XIV веке в разгар эпидемии “Черной смерти”. Первый карантин был установлен в Венецианской республике в 1348 г. Тогда по указу дожа А. Дандоло на острове Lazaretto в Венецианской лагуне Адриатического моря в 4 км от Венеции были построены специальные бараки, где в течение сорока дней8 должны были выдерживаться путешественники и товары, прибывавшие в город из мест, зараженных чумой. Первоначально понятие “карантин” означало только названный выше промежуток времени, но уже во второй половине XIV века оно стало включать в себя осмотр прибывавших в итальянские порты кораблей и их “обеззараживание”. В случае выявления больных их вещи сжигались, а сами заболевшие изолировались. Обнаруженные на судах трупы умерших также сжигались9 [9, 10, 14].
Постепенно подавляющее большинство портовых городов, расположенных по берегам Адриатического и Средиземного морей, стали применять карантин для судов, прибывавших из Египта и Константинополя. Для упорядочения карантинной деятельности были разработаны специальные карантинные правила10 и созданы особые санитарные комиссии. Первая подобная комиссия была учреждена тогда же, в 1348 г., приказом венецианского совета в составе трех венецианских дворян.
В XV столетии практика карантинов указала на необходимость иметь карантинные лазареты, которые и были устроены сначала в Венеции, затем в Генуе, Марселе и других портовых городах. Одновременно наряду с морскими получили широкое распространение и сухопутные карантины. Для таких карантинов привлекались войсковые соединения, блокировавшие города и районы, в которых фиксировались вспышки чумы. Карательные меры за нарушение карантинных правил отличались крайней жестокостью: пытавшихся покинуть карантинную зону сжигали на костре [14].
Внутри карантинных зон действовали чрезвычайные административные меры. Запрещались любые массовые мероприятия, закрывались трактиры, публичные дома, вводились особые правила захоронения умерших. Например, в Новгороде в 1572 г. на улицах были устроены заставы. Дом, в котором кто-нибудь умирал от повальной болезни, приказывалось “запирать”: оставшимся в живых обитателям этого дома запрещалось его покидать. Пищу им подавали с улицы специально приставленные к дому “сторожа”. Священникам было запрещено посещать “чумных” больных. За нарушение этих правил виновных сжигали [15].
Что же касается системы оповещения о появлении “повальных болезней”, то она первоначально также сложилась в итальянских государствах. Уведомление коллег и органов государственной власти соседних государств о зафиксированных случаях чумы являлось одной из первоочередных задач упоминавшихся выше санитарных комиссий итальянских портовых городов. Кроме того, в их обязанности входила проверка и выдача санитарных свидетельств и патентов, в которых отражались данные о портах, в которые заходило то или иное судно, происхождении товаров и др. На протяжении XV — первой половины XVI столетия по примеру итальянских государств многие города Западной и Восточной Европы ввели должности врачей-физиков, которым были вменены аналогичные обязанности [13, 14].
В первой половине XVI века благодаря инициативе Генриха VIII в Англии сложился еще один способ оповещения о возникновении случаев заболевания чумой. По одним данным с 1517 другим — с 1532 г. в Лондоне стали составляться еженедельные бюллетени о естественном движении населения города (“Bills of Mortality”). Эти бюллетени включали данные об общем числе похорон и числе похорон лиц, умерших от чумы, с таблицей приходов, где была чума и где ее не было11. Для установления причины смерти в каждом приходе назначали двух “честных старых госпитальных сиделок”, приводившихся к присяге. Они осматривали труп, опрашивали официальных лиц госпиталя, после чего сообщали о причине смерти клерку прихода. Бюллетени распространялись всем желающим по подписке, и таким образом любой житель города или приезжий мог быстро сориентироваться в эпидемической ситуации [16]. Позднее этому начинанию английских властей и накопленным благодаря нему данным будет суждено сыграть неоценимую роль в становлении сразу нескольких направлений развития профилактической медицины.
Особо подчеркнем, что все перечисленные выше меры предпринимались органами государственной власти и церковью вне прямой связи с господствовавшими медицинскими представлениями. Врачи лишь привлекались для практической реализации ряда этих мер и относились к ним как к данности. Более того, врачебное сообщество считало большинство из них нецелесообразными. Наибольшее несогласие вызывали карантины, которые, по мнению большинства врачей, были не просто бесполезны, поскольку не могли препятствовать распространению испорченного воздуха, но и приносили существенный вред, так как лишали целые города и районы подвоза самых необходимых пищевых продуктов и вещей, что только усугубляло ситуацию [14].
Однако отмеченное несовпадение взглядов врачебного сообщества и государственной власти на проблему борьбы с эпидемиями не имело существенного значения. Не имело потому, что как сугубо медицинские, так и государственные мероприятия не приносили сколько-нибудь существенных результатов. Эпидемии продолжали уносить сотни тысяч жизней, оставаясь одним из важнейших факторов, “определявших судьбы обществ”.
Первым решительным шагом, направленным на преодоление тотальной гегемонии галеновских представлений о причинах и сущности эпидемий и разработку эффективных мер их предупреждения и борьбы с ними, стали труды крупнейшего реформатора практической медицины XVII столетия английского врача Т. Сиденгама [17].
ЛИТЕРАТУРА
1. Литтре Э. Медицина и медики: Пер. с фр. — СПб., 1873. — С. 1—32.
2. Гезер Г. История повальных болезней. — СПб., 1866.
3. Martin P., Martin-Grandel Ε. // Emerg. Infect. Dis. — 2006. — June. — P. 976—981.
4. Заблудовский П. Ε. // И Фракасторо Дж. О контагии, контагиозных болезнях и лечении. — М., 1954. — С. 165—241.
5. Никитин А. Врачебный словарь, изъясняющий принятые в медицине греческие и латинские термины. — СПб., 1835.
6. Report on Public Health and Medical Subjects. N 4. — London, 1920. — Pt 1. — Chapt. 7. — P. 150—164.
7. Epidemiology // Encyclopedia Britannica. — 11th edition. — 1911: Cambridge University Press. www. 1911 encyclopedia.org.
8. Фракасторо Дж. О контагии, контагиозных болезнях и лечении: Пер. с лат. — М., 1954.
9: Kelly J. The Great Mortality. — New York, 2005.
10. Nohl J. La mort noire: chronique de la peste d'aprés les sources contemporaines. — Paris, 1986.
11. Сточик A. M., Затравкин С. Η. // Тер. арх. — 2011. — № 7. — С. 78—81.
12. Сточик А. М., Затравкин С. Н. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. — 2012. — № 3. — С. 54—57.
13. Страшун И. Д. // БМЭ. — 1-е изд. — М., 1929. — Т. 10. — Стб. 572—594.
14. Карантин // Энциклопедический словарь Ф. А. Брокгауза и И. А. Ефрона. — СПб., 1895. — Т. XIV (27). — С. 450—455.
15. Дербек Ф. А. История чумных эпидемий в России. — СПб., 1905.
16. Птуха М. Очерки по истории статистики XVII—XVIII веков. — М., 1945.
17. Сточик А. М, Затравкин С. Н. Реформирование практической медицины в период научных революций XVII—XIX веков. — М., 2012.
------------------
Сноски:
1В настоящее время высказываются обоснованные сомнения в том, что эпидемия “Черной смерти” была эпидемией не чумы. Это было либо несуществующее ныне заболевание, либо разновидность сибирской язвы или лихорадки Эбола.
2Первые случаи заболевания были зафиксированы в октябре 1347 г. в сицилийском порту Мессина. Моряки и пассажиры 12 кораблей, вернувшихся из плавания в Черном море, либо умирали, либо уже погибли “от моровой язвы, проникшей до самых костей”. В январе 1348 г. чума была уже в Марселе, весной — в Париже. В сентябре чума пришла в Англию, затем она достигла Германии. Скандинавские страны подверглись нашествию чумы в 1349 г.; страны Восточной Европы — в 1350 г. На Руси эпидемия началась в 1351—1352 гг. в Пскове и распространилась затем в Смоленск, Киев, Чернигов, Суздаль. В 1363 г. эпидемия охватила Новгород, Казань, Переславль, Коломну, Владимир, Дмитров и окрестности Москвы.
3Численность жителей Европы смогла вернуться к тому числу, которое она составляла до начала эпидемии, лишь спустя сто лет.
4Слово «эпидемия» (от греч epi — на, demos — народ) было впервые использовано в медицинской литературе Гиппократом [3]. Гален не употреблял это слово, предпочитая использовать слово “чума” в значении “бедствие”.
5Рядом авторов “испорченный воздух” назывался “миазмой”, или “воздухом, наполненным миазмами”. Миазма — древнегреческое слово, означавшее делать что-либо нечистым. В латинском языке синонимами слова “миазма” были “pollution” — пачкать или “nebula” — туманность. На русский язык в XVIII—XIX веках слово “миазма” переводилось как “прилипчивость, имеющаяся в воздухе и служащая к зарождению эпидемических (прилипчивых) болезней” [5].
7Средневековые врачи для защиты себя от "миазмов" носили знаменитую клювастую маску. Маска делалась из плотной кожи, со стеклами для глаз. В клюв закладывались розовые лепестки, розмарин, лавр, ладан и т. д., защищавшие от чумных “миазмов”. Для того, чтобы не задохнуться, в клюве проделывались два небольших отверстия. Плотный костюм, как правило, черного цвета, также делался из кожи или вощеной ткани, состоял из длинной рубахи, спускавшейся до пят, штанов и высоких сапог, а также пары перчаток. В руки чумной доктор брал длинную трость — ее использовали для того, чтобы не дотрагиваться до пациента руками и, кроме того, разгонять на улице досужих зевак. В качестве дополнительной защиты рекомендовался “хороший глоток вина со специями” [9, 10].
11С 1578 г. в бюллетени были включены данные о числе крещений, с начала XVII века — спецификация причин смерти, с 1629 г. — распределение умерших и крещеных по полу, с 1686 г. — сведения о браках [16].