Специальный проект Российского общества историков медицины, Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко ФАНО России, кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Центра развития историко-медицинских музеев Минздрава России.

Необходимость реформирования управления здравоохранением в России была очевидна уже в конце XIX в. Медицинский департамент и сменившее его в 1904 г. Управление главного врачебного инспектора, являвшиеся подразделениями Министерства внутренних дел, не имели самостоятельного финансирования и достаточных юридических прав, что не позволило им координировать медицинскую деятельность других ведомств, руководить санитарными мероприятиями и осуществлять прочие функции центрального правительственного учреждения.

Показатели смертности населения России, вдвое превышавшие западноевропейские, непрекращающиеся эпидемии, наносившие ущерб экономике страны и ее международному престижу, некомпетентное руководство здравоохранением – все это служило основанием для создания с 1886 г. правительственных комиссий по пересмотру врачебно-санитарного законодательства: Комиссии по вопросу об улучшении санитарных условий и уменьшении смертности в России во главе с С.П. Боткиным (1886-1889 гг.), Особого совещания по управлению врачебно-санитарным делом в городах во главе с князем А.Д. Оболенским (1901 г.), комиссии В.К. Анрепа – Л.Н. Малиновского по разработке устройства врачебно-санитарной части (1905-1907 гг.), аналогичной комиссии сенатора С.Е. Крыжановского (1910-1911 гг.). Комиссии не считали возможным принять зарубежный опыт в качестве готового образца, поскольку, по словам В.К. Анрепа, «своеобразный строй России требует и соответственного устройства санитарной части». Деятельность комиссий не давала практических результатов из-за внутренних разногласий, сопротивления ведомств, имевших свои медицинские службы, и отрицательного отношения большинства врачей к планируемым сверху реформам.

Основным способом преодоления недостатков в здравоохранении комиссии считали создание Главного управления здравоохранения на правах министерства во главе с министром-врачом. Согласно воспоминаниям Г.Е. Рейна, Николаю II принадлежали следующие слова, сказанные в ответ на аргументы об отсутствии в мире подобных министерств: «Россия - шестая часть света – может иметь Министерство народного здравия».

Именно в этом вопросе комиссии натолкнулись на резкое неприятие со стороны медицинской общественности, опасавшейся ужесточения правительственного контроля над земской медициной. Поскольку медицинское обеспечение не было обязанностью земских организаций, они могли без согласования с министерскими чиновниками развивать медицинскую помощь населению исходя из местных потребностей и средств. В отличие от земских и городских врачей, идеологическим центром которых являлось Пироговское общество, проекты комиссий поддерживали круги столичной профессуры. Масштабные эпидемии 1908-1911 гг. в очередной раз показали неэффективность организации здравоохранения в России и остро поставили вопрос о ее реформе.

Рейн Георгий Ермолаевич (1854-1942)

12 марта 1912 г. была создана Высочайше учрежденная междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства во главе с лейб-медиком академиком Г.Е. Рейном (1854-1942 гг.). В составе Комиссии, включавшей около ста представителей разных ведомств, земская медицина была представлена всего двумя врачами, которые после первой сессии покинули Комиссию из-за отказа Г.Е. Рейна представить её проекты на широкое обсуждение. Руководство делопроизводством было поручено крупнейшему специалисту в области медицинского законодательства, сотруднику Министерства внутренних дел Н.Г. Фрейбергу, составившему для Комиссии большое число справок и принимавшему непосредственное участие в разработке законопроектов.

В состав Комиссии Г.Е. Рейна входили пять подкомиссий:
1. санитарная;
2. «врачебная помощь и призрение»;
3. по образованию, правам и обязанностям медицинского персонала;
4. судебно-медицинская и юридическая;
5. организационная и финансовая.

При пятой подкомиссии был создан отдел по борьбе с детской смертностью. Всего было проведено 6 сессий. С началом Первой мировой войны сессии прекратились, но продолжалась работа по редактированию законопроектов. Материалы комиссии были собраны в 10-ти томах, изданных небольшим тиражом. Законопроекты были объединены в специальном томе, названном «Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом» (СПб., 1916 г.). Значительная часть их получила одобрение Совета министров, но лишь немногие успели пройти обсуждение в Государственной Думе. Комиссия Г.Е. Рейна успела провести через Думу закон об обязательном оспопрививании (1914 г.), а подготовленное к обсуждению положение о санитарной охране границ было отложено в связи с начавшейся войной.

Комиссия Г.Е. Рейна дала оценку состоянию здравоохранения России, подготовила исторические справки по ряду вопросов, издала несколько томов врачебно-санитарного законодательства стран Европы. Ею была предпринята одна из первых в мире попыток рассчитать экономический ущерб от высокой заболеваемости и смертности населения в России, который, по ее подсчетам, ежегодно составлял свыше 651 млн. рублей.

Комиссия разработала серию законопроектов, согласно которым руководство врачебно-санитарным делом в стране, судебно-медицинской службой, медицинским образованием, производством и реализацией лекарственных препаратов должно было осуществлять Главное управление государственного здравоохранения. В окончательном варианте проекта «Устава» самостоятельными остались медицинские службы армии, флота, министерств императорского двора и путей сообщения.

Главное управление должно было включать в себя следующие подразделения: Главный санитарный совет, Медицинский совет и при нем фармакопейный комитет, Ветеринарный комитет, Совет главноуправляющего, Врачебный департамент, Санитарный департамент, Департамент общих дел, Ветеринарное управление, Учебный отдел, Санитарно-техническую и строительную часть, Статистическую часть, Юрисконсультскую часть, Государственные врачебно-санитарную и судебно-медицинскую лаборатории, Канцелярию, чиновников для особых поручений и командировок.

Была предложена также сложная иерархическая система управления здравоохранением, подавляющая местную инициативу, строго регламентирующая формы и способы оказания медицинской помощи. Авторы проекта не понимали, что успехи земских организаций, создавших оригинальную форму организации медицинской помощи населению и блестящую школу санитарной статистики, были достигнуты благодаря простоте и демократичности этих структур, минимальному аппарату служащих, привлечению врачей к реальному управлению здравоохранением на местах.

После длительных обсуждений были подготовлены проекты положений о Центральном врачебно-санитарном управлении, об окружных, губернских и уездных врачебно-санитарных управлениях, о врачебно-санитарном управлении в неземских губерниях и др. Подкомиссия «Врачебная помощь и призрения» разработала уставы лечебных учреждений, положение об обеспечении населения общедоступной врачебной помощью, фармацевтический устав, закон о порядке открытия аптек, которые вошли в проект «Устава».

В записке к «Положению об обеспечении населения общедоступной врачебной помощью» говорилось: «Мы стоим перед грандиозной задачей возможно быстрее и целесообразнее довести постановку врачебно-санитарной организации в России до того минимума, при котором можно было бы сказать, что все население государства обеспечено ею».

Признавая целесообразность принципов земской медицины (деление уездов на участки, устройство участковых лечебниц, предпочтительность врачебной, а не фельдшерской помощи, бесплатное медицинское обслуживание населения), и исходя из ее опыта Комиссия Г.Е. Рейна впервые в истории российского здравоохранения рассчитала нормы обеспечения медицинской помощью городского и сельского населения по России в целом и отдельным губерниям в частности – размеры врачебных участков, численность медицинского персонала и лечебных учреждений, нагрузку врача, а также размеры ассигнований для реализации проекта. С целью уточнения данных, на основании которых проводились расчеты, Комиссия в 1913-1914 гг. рассылала опросные листы в земские организации и городские управы, а в неземских губерниях – врачебным инспекторам.

Минимально допустимой нормой обслуживания сельского населения Европейской России был принят врачебный участок с радиусом в 10 верст и площадью 314 квадратных верст. По расчетам Комиссии, число посещений на участке должно было составлять в среднем около 12 тыс. в год, а врач должен был принимать ежедневно не более 39 пациентов. Это в целом совпадало с представлениями Московского губернского земства о доступной медицинской помощи. Комиссией Г.Е. Рейна были также рассчитаны нормы обеспечения сельского населения специальной помощью с учетом структуры заболеваемости. Так, на 1000 населения предлагалось иметь 1,1 инфекционных коек, 2 терапевтических и хирургических, 0,5 акушерских, 0,6 психиатрических коек. Одного зубного врача предполагалось иметь на 5 участков или 45-55 тысяч населения.

Аналогичный расчет был произведен для определения минимума врачебной помощи в городах Европейской России. Лечебную помощь здесь предполагалось сосредоточить в нескольких крупных лечебных заведениях, а амбулаторную выделить в учреждения, тесно связанные с больницами. В Европейской России предполагалось организовать 400 центральных больниц на 150-200 коек. Один врач должен был обслуживать 11 тысяч человек. Для городского населения также были рассчитаны нормы коек (на 1000 человек – 2 терапевтических и хирургических, 2 инфекционных, 0,6 акушерских, 0,8 для глазных больных, 0,6 для душевнобольных). Комиссия планировала увеличить число гражданских врачей с 21 до 26,2 тыс. человек (не считая Польши и Финляндии). Свои расчеты на территории Сибири и Средней Азии Комиссия оценивала как весьма приблизительные. При расчете общей врачебной сети Комиссия не учитывала группу людей из 2 млн. человек, которые обслуживались в специальных лечебных учреждениях (армия, флот, пограничники и др.). Срок введения предполагаемых норм должен был составить не менее 10 лет.

В отличие от земских врачей, считавших основным звеном обеспечения медицинской помощи участковую больницу, как наиболее доступную сельскому населению, Комиссия Г.Е. Рейна видела необходимость в развитии в первую очередь губернских и уездных больниц.

Санитарной подкомиссией был разработан комплекс законопроектов по вопросам борьбы с массовыми заразными заболеваниями, вся тяжесть которой ложилась, главным образом, на плечи земских и городских организаций, однако в случае серьезных эпидемий предусматривалась помощь со стороны правительства. Законопроекты также подробно касались конкретных мероприятий по предупреждению заразных болезней и борьбы с ними. Члены подкомиссии считали, что для борьбы с эпидемиями необходимы согласованные действия всех ведомств, однако в этом вопросе возникли серьезные разногласия с военным, морским, придворным ведомствами и с министерством путей сообщения.

Среди документов, подготовленных санитарной подкомиссией, был законопроект, в котором большое внимание уделялось вопросам гигиены труда женщин. Кроме того, был разработан ряд законов по коммунальной гигиене (о санитарной охране воздуха, воды и почвы, устройстве кладбищ, благоустройстве и планировании населенных мест, санитарной охране жилищ, санитарной охране Ладожского водопровода и пр.). Отдельную группу составили законопроекты о санитарном контроле за обеспечением доброкачественности продуктов питания, безопасности для здоровья предметов домашнего обихода, производимых в России и ввозимых из-за рубежа (упаковка, одежда, книги и игрушки, лакокрасочные изделия, косметика и пр.) Специальное положение касалось вопросов повышения санитарной культуры населения. Прогрессивное значение имел закон, подготовленный Комиссией и принятый Государственной Думой (1914 г.) о санитарной охране лечебных местностей.

В 1916 г. было разработано положение, в котором предлагалось создать на местах самостоятельные уездные санитарные организации, в обязанности которых были включены сбор и самостоятельное обобщение статистических материалов. Это положение грозило уничтожить признанный рациональным и существовавший с 80-х годов ХlХ в. губернский строй земской санитарной статистики, который обеспечивал концентрацию информации в губернском центре, квалифицированную обработку статистических данных своевременное информирование уездов об эпидемиях на территории губернии, выявление наиболее неблагополучных местностей, нуждающихся в особом внимании со стороны губернского земства. Такая позиция Комиссии Г.Е. Рейна была неслучайна, поскольку отражала взгляд правительственных чиновников на земские губернские санитарные бюро как на источник политической крамолы. Попытки разрушить систему земской статистики, получившей высочайшее международное признание на Дрезденской выставке 1911 г., вызвало протест со стороны земских врачей, в том числе таких выдающихся специалистов как П.И. Куркин.

Подкомиссия, занимавшаяся вопросами медицинского образования разработала ряд положений, вошедших в проект «Устава»: о порядке получения медицинских ученых степеней, «средних медицинских школах и о низших медицинских званиях» и др. Планировалось установить два вида ученых степеней - кандидата наук и докторов медицины, а также Медицинские звания «врача», «санитарного врача» и «судебного врача». Глава «Устава» о правах и обязанностях медицинского персонала включала статьи о приобретении права на врачебную практику, о сохранении врачебной тайны, необходимости согласия больных на хирургические операции, применение наркоза, использование гипноза. Специальный раздел был посвящен недозволенному врачеванию.

Судебно-медицинская подкомиссия разработала законопроект «Устава судебной и административной медицины», который предусматривал создание особого штата судебных врачей вместо городовых врачей, за что в течение нескольких десятилетий боролись земская и городская медицина. Дело в том, что администрация и полицейские власти постоянно отвлекали врачей от лечебной работы для проведения судебно-медицинских экспертиз и вскрытий. Проект предусматривал создание окружных судебно-медицинских лабораторий и санитарных институтов (в Петербурге, Москве, Киеве и Томске), которые наряду с проведением исследований должны были готовить специалистов.

Отдел по борьбе с детской смертностью определил перечень детских учреждений (воспитательные дома и приюты, ясли, детские консультации, детские колонии, детские клиники и больницы, школьные дачи, детские площадки) и их функции. При фабриках, имевших свыше 50 работниц, предполагалось устройство яслей, а на предприятиях, имевших более 500 работниц, консультации и пункты раздачи молока. В функции консультаций Комиссия включила наблюдение за развитием и здоровьем грудных детей, обучение матерей правильному уходу за детьми, обеспечение бедных матерей молоком в случае отсутствия грудного молока. Все расходы предполагалось возложить на земские и городские самоуправления, а также на владельцев предприятий.

Проблему борьбы с детской смертностью Комиссия Рейна увязывала с состоянием здоровья матери. В законопроекте регламентировался женский труд на ряде вредных производств, запрещались ночные работы для женщин и подростков. На промышленных и торговых предприятиях запрещался труд беременных и родильниц в течение 2 недель до родов и 4-х после родов. Кормящим матерям на производстве предоставлялся часовой перерыв.

Законодательную деятельность Комиссии Г.Е. Рейна невозможно оценить однозначно. Разработанные проекты законов во многих специальных вопросах были весьма прогрессивными. В то же время мелочная административная опека, недоверие к общественной медицине стали главным минусом деятельности Комиссии. Именно эта часть проекта оттолкнула от него медицинскую общественность, в результате чего не были по заслугам оценены положительные стороны деятельности Комиссии, чему способствовала и крайняя закрытость ее работы.

В 1915 г. Г.Е. Рейн обратился к царю с предложением о создании Главного управления, не дожидаясь окончания войны. Несмотря на сопротивление Совета Министров, в сентябре 1916 г. по настоянию Николая II, без одобрения Государственной Думы (по 87-й чрезвычайной статье) было создано Главное управление государственного здравоохранения - первое в истории Министерство здравоохранения. Главноуправляющим 1 сентября 1916 г. был назначен Г.Е. Рейн, заведующим канцелярией - Н.Г. Фрейберг. По закону все же требовалось утверждение Думы на очередной сессии.

Российская периодическая печать, кроме крайне правых изданий, оценила создание Главного управления государственного здравоохранения как «узурпацию прав народного представительства». Пироговское общество и Всероссийский земский союз помощи раненым и больным воинам выступили с отрицательной оценкой проекта «Устава» как разрушающего основы общественной медицины. От имени Пироговского общества в Комиссию здравоохранения Государственной Думы были направлены статьи с анализом законопроекта (З.П. Соловьев, П.И. Куркин и Я.Ю. Кац).

На заседании думской Комиссии по здравоохранению 14 февраля 1917 г. большинство депутатов потребовало отклонения законопроекта. 23 февраля, когда должно было состояться его слушание на общем собрании Думы, Г.Е. Рейн, чтобы избежать очевидного провала, с согласия Николая II снял вопрос с повестки для внесения изменений. Юридически Главное управление прекратило свое существование.

После Октябрьской революции, когда земские и городские самоуправления были ликвидированы, а санитарно-эпидемическая обстановка в стране требовала принятия решительных мер, советское здравоохранение взяло на вооружение принципы жесткой централизации управления. В этой ситуации наработки Комиссии Г.Е. Рейна оказались востребованными, хотя преемственность в работе дореволюционных и советских руководящих органов здравоохранения никогда не афишировалась. Н.Г. Фрейберг был приглашен З.П. Соловьевым для участия в создании Наркомздрава РСФСР. Он передал материалы комиссии Г.Е. Рейна в библиотеку Наркомздрава, причем, часть материалов находилась в личном пользовании Н.А. Семашко и З.П. Соловьева. По свидетельству Н.А. Семашко, Н.Г. Фрейберг консультировал руководство Наркомздрава по вопросам управления здравоохранением, принимал участие в разработке медицинского законодательства, способствуя претворению в жизнь наиболее плодотворных идей, разработанных в дореволюционной России. Среди циркуляров и инструкций Наркомздрава периода 1918-1921 гг. рядом с подписью Н.А. Семашко и З.П. Соловьева часто стоит фамилия Н.Г. Фрейберга.

Г.Е. Рейн, находясь в эмиграции, подробно описал в мемуарах работу Комиссии, с явным удовлетворением оценивая факт создания в России и других странах Европы самостоятельного центрального органа управления здравоохранением.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Вторая записка об общих основаниях устройства врачебной помощи в России. К проекту положений по обеспечению населения врачебной помощью. Труды Высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства - СПб., 1913. Т. 4.
  2. Егорышева И.В. К 150-летию Н.Г. Фрейберга выдающегося отечественного специалиста в области врачебно-санитарного законодательствa // Здравоохранение Российской Федерации-2009. N5. С.55-56.
  3. Егорышева И.В. Проблемы доступной медицинской помощи в дореволюционной России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины 2012. N1.- С.55-58.
  4. Историческая справка о комиссиях и совещаниях по вопросу о переустройстве врачебно-санитарной части в Империи. // Труды Высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства СПб 1913.- т.1- с.3-8., 6-7.
  5. Рейн Г.Е. Из пережитого. 1907-1918. Берлин, 1935-1936. т. 1-2.
  6. Собрание распоряжений и узаконений правительства - N 252 от 21сентября 1916 г.- Отд.1.-Ст. 1957.
  7. Стенографический отчет заседаний Государственной думы. 4 созыв. 5-я сессия - СПб. 1191, 1563-1564. Пг., 1917.
  8. Третья записка об общих основаниях устройства врачебной помощи в Росси (К законопроекту об устройстве общей и специальной общедоступной врачебной помощи населению Империи) //Труды Высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства 2 подкомиссия-Т 5 СПб.,1915.
  9. Хроника и мелкие известия Русский врач, 1917-N.С. 23.
  10. Устав здравоохранения и учреждения, ведающие врачебно-санитарным делом. Проект. / /Труды высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства-Т.11 СПб.,1916.
  11. Фрейберг Н. Справка по вопросу о переустройстве управления врачебно-санитарной частью в России - СПб.,1910.
  12. Шидловскийкий. О новом министерстве народного здравия// Общественный врач.1917.- N4-5.-С.38-73.

АВТОРЫ-СОСТАВИТЕЛИ:

К.А. Пашков, О.Р. Паренькова, А.В. Белолапоткова, Е.В. Алексеева, Е.И. Вагина, Н.А. Киселева - кафедра истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Н.В. Чиж – Центр развития историко-медицинских музеев Минздрава России.

С.П. Глянцев, И.В. Егорышева - ФБГУ «Национальный НИИ общественного здоровья» ФАНО России.

Специальный проект Российского общества историков медицины, Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко ФАНО России, кафедры истории медицины Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Центра развития историко-медицинских музеев Минздрава России.
Российское общество историков медицины Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Центр развития историко-медицинских музеев Российской Федерации Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко