Введение
Истоки эпидемиологии уходят в глубокую древность, так как эпидемии тяжелых заразных болезней человека были на протяжении всей истории и всегда наносили существенный ущерб здоровью населения нашей планеты.
Термином «эпидемия» (гр. epi — на + demos — народ) определялось нарастание или появление заболеваний, ранее не встречавшихся на определенной территории или встречавшихся не в столь значительном выражении.
Эпидемиология (греч. epidemiologia; от epidemia — массовое заболевание и logos — учение) — наука о причинах и законах массового распространения инфекционных болезней, методах их профилактики и ликвидации.
Борьба со смертоносными эпидемиями осуществлялась с незапамятных времен только эмпирически (конечно, на уровне знаний каждой эпохи). И по существу развитие эпидемиологии стало возможно только в начале XX столетия, в результате становления микробиологии как науки, когда впервые были выделены причинные агенты — возбудители различных заразных болезней человека, что и дозволило разработать научно обоснованные меры профилактики против некоторых из них.
Как всякая другая наука, эпидемиология имела свои выраженные, нередко поворотные этапы своего развития, которые были естественным следствием развития смежных научных дисциплин и появления новых фактов о природе каждого из этих массовых заболеваний.
Добактериологический период (до последней четверти XIX века)
На вопрос: когда, где и почему "начались" инфекции, точный и простой ответ дать невозможно. И эпидемиология как наука не "началась" в строго определенный исторический момент, она постоянно вырастала из отдельных фактов, наблюдений, формировалась и видоизменялась вместе с создающим ее человеком.
Казалось бы, что у того первобытного примитивного человеческого общества, которое еще даже не возделывало землю и не приручало животных, не должно и не могло быть тех заразных болезней, которые мы наблюдаем сейчас. В то же время палеонтологические исследования, уносящие нас вглубь тысячелетий, подтверждают, что некоторые хорошо изученные теперь инфекции (полиомиелит) были известны и в древнейшие времена.
Еще со времен Гиппократа предметом изучения науки об эпидемиях (эпидемиологии) были массовые заболевания, распространенные в человеческом обществе, именно в обществе, а не среди отдельных лиц. Уже одно это обстоятельство существенно отличало и отличает эпидемиологию от всех иных смежных биологических и медицинских наук, как, например, клиника заболевания, микробиология, иммунология, паразитология и др., которые не только возникли, но и оформились как науки значительно позже, чем эпидемиология. Причем объектом исследования являются отдельные индивидуумы (больные) или же отдельные факторы и компоненты, определяющие природу заболевания, но не причины развития массовых явлений (эпидемий) в человеческом обществе. Именно последнее обстоятельство не только было причиной самостоятельного развития эпидемиологии как науки, но и определило специфичность эпидемиологического метода исследования, преимущественно ему свойственного.
Таким образом, предметной областью эпидемиологии в отличие от предметной области клинической медицины с самого начала ее формирования была заболеваемость, а не болезнь.
В начальном периоде становления эпидемиологии последняя пользовалась методом наблюдения, сопоставления наблюдаемых явлений и сравнительным анализом полученных данных, т. е. установлением связей между наблюдаемыми явлениями.
История становления эпидемиологии, как науки уходит в седую старину. Одно упоминание имени Гиппократа — «великого отца медицины» — приводит нас к истокам медицинской науки в целом и эпидемиологии в частности.
Гиппократ поистине первый, кто «перенес философию в медицину, а медицину в философию», что имело принципиальное значение для развития науки об эпидемиях, которая призвана была изучить такие сложные социально-биологические явления, как массовые заболевания в человеческом обществе, решение которых без философии было бы немыслимо. Рассматривая многочисленные труды Гиппократа в области медицины, можно видеть, что многие из них касаются вопросов эпидемиологии, значительная часть которых сохранила свою значимость и до наших дней.
В своих сочинениях Гиппократ часто и подробно останавливается на групповых заболеваниях, обусловленных вредностями либо местными, либо появляющимися эпидемически. Этим темам посвящено несколько отдельных сочинений, в числе которых выдающееся «О воздухе, воде и местностях» (около 424 лет до н. э.), где собраны плоды его многолетних путешествий и размышлений на берегах Малой Азии, островах Эгейского моря и в Скифии. Он рекомендует «обращать внимание врачей на присутствие болот и топких мест, вредящих своими испарениями, а также на качество воды и на воздействие ветров времен года, даже дождя, температуры воздуха и пр.».
Те же мысли он высказывает и в трактате «О природе человека»: «Болезни происходят одни от образа жизни, другие— от вдыхаемого воздуха. Когда многие люди поражаются одновременно одной и той же болезнью, то надо полагать, что причина общая — нечто потребляемое всеми... и поражающее молодых и старых, мужчин и женщин, употребляющих вино и пьющих только воду, едящих ячменные пироги или только пшеничный хлеб, работающих много и трудящихся мало. Нельзя винить диету, ибо столько людей с самым противоположным образом жизни одержимы той же болезнью. Зато если одновременно проявляются различные болезни, то ясно, что индивидуальной причиной в каждом случае явится образ жизни, а потому необходимо установить причинный метод лечения, т. е. необходимо изменить образ жизни».
С эпидемиологической точки зрения особое значение имеют взгляды Гиппократа «о самозащитных силах организма» в борьбе с болезнью, высказанные им в vis medicatrix naturae. Гиппократ еще две с половиной тысячи лет тому назад отлично понял самое главное, что защитительные и всецелительные силы живого организма действительно огромны и что искусство врача должно лишь руководить и помогать этим природным свойствам и силам в их защитных усилиях. Разве вся современная иммунопрофилактика не служит целям, высказанным еще Гиппократом. Это особенно знаменательно еще и потому, что в его распоряжении не было ни микроскопов, ни чувствительных химических реактивов, в то время не было еще учения о фагоцитозе, не известны были ни иммунобиологические реакции, ни новейшие достижения иммунохимии, которые до сих пор еще не исчерпали этой чрезвычайно важной темы.
Гиппократ делал безошибочные эпидемиологические заключения, пользуясь одной лишь гениальной наблюдательностью, которая не только не потеряла своего значения в наши дни, а, наоборот, стала ведущим направлением современной эпидемиологии (global epidcmiological Servians).
Еще в древности были замечены две особенности массовых болезней: с одной стороны, склонность к повальному распространению среди людей, с другой — связь заболеваний с определенными местностями (территориями). Эти до известной степени противоположные тенденции в развитии эпидемий заразных болезней явились основанием для двух гипотез об их природе — контагиозной и миазматической, которые длительное время существовали, пока не были открыты возбудители заразных болезней, и тем самым были заложены научные основы для изучения их эпидемиологии.
Согласно первой гипотезе эпидемии возникают в результате проникновения в организм людей миазм (гр. .miasma — скверна) — «болезнетворных веществ» космо-теллурического происхождения, т. е. возникающих в воздухе или в недрах земли. Согласно второй гипотезе эпидемии возникают за счет заражения людей контагиями (лат. — contagium —зараза) «болезнетворными существами», передающимися от больных здоровым путем контакта.
Этот взгляд нашел отражение в древних письменностях Египта, Китая, Индии (Ведды, законы Ману), Иудеи (книга Левит), в которых для борьбы с распространением заразных болезней рекомендовались меры по изоляции больных (например, изгнание прокаженных из общества), простейшие меры дезинфекции и др.
Понятие о контагии более определенно выражено в трудах древнейших греческих и римских ученых Гиппократа, Лукреция, Цельсия. В середине века эти идеи нашли отражение в трудах Ибн-Сина (Авиценна), Фракастро, Сиденгама.
Джироламо Фракасторо (1478—1553 гг.) – выдающийся итальянский врач эпохи Возрождения, который заложил основы учения о «контагии».
Конституциональная гипотезу развил в своих трудах английский врач Самдешема (1627- 1689).
В России в добактериологическую эру гипотезу живой природы возбудителей заразных болезней обосновал и защищал выдающийся эпидемиолог Д. С. Самойлович(1724—1810). Он считается основоположником русской эпидемиологии.
Гипотеза о живой природе возбудителей заразных болезней окончательно утвердилась и стала подлинно научной теорией после великих открытий Пастера, И. И. Мечникова, Коха, с именами которых связано начало бактериологической эры учения о заразных болезнях.
Несколько иначе происходило развитие миазматической гипотезы. Эта гипотеза отражала еще в древности установленные факты связи некоторых инфекционных заболеваний с определенными местными условиями. Так, холера была известна в Индии с незапамятных времен под названием mame mori (большой мор), в Иране под названием abe morde (водная смерть), в то же время в Европе она, по-видимому, не появлялась до XIX века, если не считать возможных заболеваний холерой в войсках Александра Македонского во время его попыток завоевать Индию.
Столь же ограниченное распространение имела чума, встречаясь постоянно на определенных территориях (Индия, Китай) и лишь периодически приобретая повсеместное распространение (юстинианова чума VI столетия, «черная смерть» в Европе в XIV столетии и более поздние эпидемии этой болезни). Еще более выражена связь заболеваемости с определенными местными условиями при малярии. Все эти факты не могли не обратить на себя внимания еще в древнейшие времена и нашли отражение в трудах Гиппократа и других ученых древности. Гиппократ в своем трактате «О воздухе, воде и местностях» писал: «Заразные заболевания человека в своем большинстве подчинены сезонному ритму, они зависят от почвенных, климатических и географических особенностей определенной территории, определенной местности» (цит. по Lebrum и Deiaung).
В трудах ученых средних веков наряду с учением о контагии нередко проводится мысль о локально миазматических влияниях как причинах заразных болезней. Наибольшее развитие эта теория получила в XIX веке в трудах Петтенкоффера, объяснявшего разный уровень заболеваемости населения особенностями почвы, высотой стояния грунтовых вод и другими особенностями местности.
Взгляды Петтенкоффера были опровергнуты развитием микробиологии как несостоятельные и не могли, естественно, возродиться. Однако известная доля истины в них была и заключалась в том, что открытие возбудителя заразной болезни еще не дает понимания закономерностей распространения эпидемий.
Таким образом, начальный период развития эпидемиологии характеризовался развитием и совершенствованием метода наблюдения, что и позволило в определенной степени ограничить массовые заболевания (в том периоде в основном заразные) от других спорадических и не связанных единой цепью заболеваний, на основании чего и были созданы теоретические основы учения об эпидемиях.
Это обстоятельство способствовало разработке более или менее рациональных, хотя и эмпирических, мер борьбы с эпидемиями. Хорошо известно, что уже в этом периоде была установлена связь кишечных заболеваний с водой и продуктами питания, чумы— с грызунами, малярии — с комарами и т. д.
Уже в этом периоде были установлены и разработаны меры общей и частной профилактики некоторых заразных болезней человека.
Например, метод специфической профилактики оспы по Дженнеру. До введения оспопрививания по методу Э.Дженнера только в Европе оспой ежегодно заболевало около 10 млн человек, из которых умирало от 25 до 40 %.
Родоначальником эпидемиологического метода в современном его понимании иногда называют английского врача Сноу, который в предбактериологический период вскрыл истинные механизмы распространения холеры в Лондоне на основе исключительно сопоставления патогенеза инфекции и условий ее распространения, а также сопоставления особенностей распределения заболеваний с теми условиями, в которых они возникают. Им впервые было сформулировано положение о контролях при проведении эпидемиологических исследований. Джон Сноу навсегда вошёл в историю медицины и как пионер-эпидемиолог. Именно он был первым врачом, который заявил о распространении холеры водным путём.
Первые десятилетия бактериологического периода (конец XIX века – начало XX века)
Второй этап развития эпидемиологии как науки относится ко 2-й половине XIX столетия, т. е. периоду, который принято называть «золотым веком» бактериологии, а несколько позже, вирусологии, когда была раскрыта паразитическая природа большинства тогда массовых болезней в человеческом обществе.
Сам факт получения чистых культур микроорганизмов - этиологических агентов заразных болезней человека, возможность дифференцировки различных клинических проявлений одной и той же нозологической формы заболевания, раскрытие возможности постановки в биологических экспериментах на животных, наконец, зарождение теории иммунотерапии - создали научно обоснованную базу развития эпидемиологии и в первую очередь проблемы специфической профилактики заразных болезней человека.
Развитие эпидемиологии в этом периоде связано с успехами бактериологии (Л. Пастер, И.И.Мечников, Р.Кох), иммунологии (И.И.Мечников, П.Эрлих), вирусологии (Д.И.Ивановский) и других медико-биологических дисциплин, а также в связи с начавшимися социально-гигиеническими исследованиями.
В этом периоде эпидемиология прочно встала на путь научного развития, а успех эпидемиологии в борьбе и профилактике инфекционных болезней поставил эту науку на первое место среди наук гигиенических, целью которых является охрана здоровья человечества и общества, и сделал ее основной наукой — предупредительной медициной (М. Кандау).
Эпидемиологические исследования позволили установить, что распространение заразных болезней человека, помимо ряда биологических факторов, зависит от условий жизни людей и прежде всего от общественно-экономических условий.
Эпидемиология этого времени в России
В учебных медицинских заведениях (начало XIX века) на первых этапах дифференциации медицинской науки, теоретический курс эпидемиологии преподавался в органической связи с клинической медициной. Практические же аспекты профилактики в течение длительного времени (до второй половины XIX века) преподавались в самостоятельном курсе медицинской полиции. Это объяснялось тем, что рекомендации того времени по профилактике эпидемий сводились к тем или иным гигиеническим мероприятиям, проведение которых могло быть осуществлено лишь администрацией.
Затем курс медицинской полиции был переименован в курс гигиены и медицинской полиции. А в конце 60-х - начале 70-х годов XIX века на медицинском факультете Московскою университета и в Петербургской военной медико-хирургической академии были открыты самостоятельные кафедры гигиены, программы преподавания на которых включали преимущественно вопросы эпидемиологии. Первые заведующие кафедр гигиены Ф. Ф. Эрисман (Москва) и С. П. Добрословин (Петербург) были в равной степени гигиенистами и эпидемиологами.
Дифференциация гигиены и эпидемиологии способствовали бактериологические открытия последней четверти XIX века. Благодаря работам Л. Пастера, Р. Коха, П. Мечникова. П. Эрлиха, Д. И. Ивановского, Н. Ф. Гамалеи инфекционная природа эпидемических болезней стала уже не гипотезой, а фактом.
Центром развития эпидемиологии в России в конце XIX — начале XX века стала земская медицина. Основным методическим инструментом представителей земской медицины была статистика. С этой точки зрения эпидемиологию иногда образно называют своеобразной «игрой в цифры», отражающие показатели заболеваемости или другие проявления, характеризующие здоровье населения.
Выявилось три направления эпидемиологических сопоставлений показателей заболеваемости (смертности и др.): по территории (географическая эпидемиология), среди различных групп населения (профессиональная эпидемиология) и во времени (историческая эпидемиология). Благодаря таким исследованиям все очевидней становилась ограниченность чисто микробиологического подхода к борьбе с эпидемиями. Известный земский врач С. Н. Игумнов писал, что попытки побороть эпидемии «с помощью изоляции и гидропульта так же глубокомысленны и так же безнадежны, как старания бороться с преступностью и идеями с помощью тюрьмы и полиции».
Период возрождения и развития эпидемиологии на новой научной основе (начало второй четверти XX века до настоящего времени)
Возрождение эпидемиологии на новой теоретической и методической основе происходило на базе синтеза достижений новых медицинских наук в интересах объяснения причин и условий возникновения и распространения эпидемий и обоснования мер профилактики.
Такое возрождение относится к концу первой – второй четверти XX века и связано с именами Д. К. Заболотного (1866 -1929), Л. В. Громашевского (1887-1980), В. А. Башенина (1882-1978), Е. Н. Павловского (1884-1980) .
Выдающееся значение имели исследования Тарасевича, Е. И. Мзрциновского, , Г. Ф. Вогралика, В. А. Башенина, М. Н. Соловьева, К. И. Скрябина. За рубежом много ценного в развитие эпидемиологии внесли Topley, Stallibrass, Lavergne и др.
Открытия в период Новейшей истории: лауреатами Нобелевской премии стали Г.Домагк (G.Domagk, 1939 г.), обосновавший применение сульфаниламидов для лечения бактериальных инфекций; А.Флеминг, Э.Б.Чейн, Х.У.Флори (A.Fleming, E.В.Chain, H.W.Florey, 1945 г.), получившие пенициллин и изучившие его терапевтический эффект при лечении различных заболеваний; С.Я.Ваксман (S.J.Waksman, 1952 г.), открывший стрептомицин — первый эффективный противотуберкулезный антибиотик.
Открытие возбудителей ряда инфекционных заболеваний сделало возможным научно обоснованное их изучение и ликвидацию в масштабах государств, регионов, континентов, а порой и всего Земного шара (например, ликвидация оспы).
Третий период развития эпидемиологии теснейшим образом связан с научно-технической революцией в области естествознания в целом и биологии в частности. Сущность заключается в том, что еще сравнительно недавно сложные биологические явления природы, к которым могут быть отнесены и инфекционные заболевания, вследствие слабого развития некоторых точных наук с трудом поддавались объективному изучению. Эпидемиологам часто приходилось ограничиваться добросовестным описанием отдельных фактов и зримо наблюдаемых явлений, редко удавалось научно обоснованно выявлять все связующие их закономерности, которые в основном строились или на эмпирических наблюдениях, или результатах научного эксперимента, теоретического объяснения которому еще не было.
Развитие вирусологии, генетики микроорганизмов, молекулярной биологии, биохимии возбудителей и биохимии вирулентности организмов и др. способствовало развитию эпидемиологии, призванной раскрывать причины такого сложного социально-биологического явления, как массовые заболевания в человеческом обществе. Этим и объясняется, что современная эпидемиология является весьма широкой медицинской дисциплиной, имеющей обширные междисциплинарные связи с множественными областями медицинской и др. наук.
Из всех медицинских наук она наиболее близко соприкасается с проблемами биологическими и в первую очередь с познанием природы возбудителей болезней (микробиологией); с проблемой реакции организма человека на встречу с патогенными и непатогенными паразитами (общей и частной иммунологией) ; с учением о факторах внешней среды (экологией человека, животных и микроорганизмов); с учением о наследственности (генетикой); с проблемами математическими, социологическими, философскими и др.
Эпидемиология своей близостью к этим наукам не только использует их достижения и методы исследования, но и теоретически осмысливает их, подчиняя последние интересам решения эпидемиологических задач. Этим и объясняется, что в процессе своего исторического развития эпидемиология обнаруживает выраженную тенденцию к постепенному расширению границ предмета своих исследований.
Мировые эпидемии и пандемии
На протяжении всей истории Нового времени на Земном шаре продолжали свирепствовать эпидемии - массовые инфекционные заболевания в масштабах города, страны, региона — и пандемии (греч. pandemia - весь народ в целом) - необычайно сильные эпидемии, охватывавшие несколько стран и континентов. Они поражали огромные массы населения. Их география неуклонно расширялась. Среди инфекционных заболеваний выделяют особо опасные инфекции (чума, оспа, холера, желтая лихорадка); их характеризуют высокая контагиозность, быстрота распространения и высокая смертность.
В XVI — XVII вв. в мире повсеместно распространилась оспа - одна из древнейших инфекционных болезней, известная в Старом Свете еще с III тысячелетия до н.э. В начале XVI в. она впервые была завезена испанскими конкистадорами на Американский континент. Число жертв, унесенных оспой только на территории современной Мексики, составило 3,5 млн. человек.
Высокая смертность от инфекционных болезней, которая, как правило, превышала человеческие жертвы во время военных действий, была связана также с частыми эпидемиями гриппа. Только в XVIII в. из семи крупных эпидемий гриппа четыре приняли характер пандемий.
В 1817 г. из Индии в Европу впервые была завезена холера, которая до того времени была распространена только в пределах Юго-Восточной Азии (долины рек Ганг и Брахмапутра были эндемичными очагами холеры). В течение XX в. мир потрясли шесть пандемий холеры. Они имели катастрофические последствия для всех материков Земного шара.
В России холера появилась лишь в первой трети XIX в. Тем не менее только в XIX столетии в России было восемь эпидемий холеры, в результате которых погибло более 2 млн человек. Начало изучению этой «новой» для России болезни положили врач-декабрист Н. Г. Смирнов (1829 г.), И. Е. Дядьковский и М. Я. Мудров(1831 г.).
Огромный ущерб человечеству нанесли также эпидемии желтой лихорадки и сыпного тифа, столбняк и малярия, дизентерия и гельминтозы.
Однако самыми опустошительными были эпидемии чумы. После второй ее пандемии (1346 —1348 гг.), вошедшей в историю под названием «черная смерть» и унесшей треть жителей Европы, вспышки чумы периодически повторялись в разных странах мира: Англии (Лондон, 1665 г.), Франции (Марсель и Тулон, 1720 —1721 гг.), России (Москва, 1654 —1655 гг., 1770 —1772 гг.) и т.д.
В 1892 г. в Юго-Восточной Азии зародилась третья пандемия чумы. Выйдя за пределы континента через портовые города, она в короткие сроки охватила Европу, Африку, Австралию, Северную и Южную Америку. За 10 лет третья пандемия чумы унесла более 12 млн. человеческих жизней.
Начало научной разработке основ государственных мероприятий по пресечению чумы и борьбе с ней было положено в XVIII в. В значительной степени это связано с историей России и особенно с эпидемией моровой язвы (бубонной чумы) в Москве в 1770 —1772 гг.
Во время первой Русско-турецкой войны (1768 —1774 гг.) чума была занесена в Европу из Турции. В конце 1769 г. она появилась в русских войсках, омрачив их блистательные победы; в начале 1770 г. охватила Молдавию и Валахию, к лету перешла в соседние польские провинции, охватила Украину, затем проникла в Центральную Россию и неуклонно продвигалась к российской столице.
Список литературы
- Беляков В.Д., Яфаев Р.Ч. «Эпидемиология» Учебник – М:Медицина, 1989. – 416 с., ISBN 5- 225 – 01513- 1.
- Сорокина Т.С. «История медицины: учебник для студентов высши. Мед. Учебных заведений – 7-е изд., испр, М: Издательский центр «Академия 2008» - 560с. ISBN 978 – 5 – 7695 – 4927 – 4.
- О.В. Баорян «Введение в курс эпидемиологии (от Гиппократа до наших дней), Москва, 1970.
- О.В. Баорян «Эпидемиология (вчера, сегодня, завтра), М:Медицина, 1985.